di Centro Autismo e DGS - AUSL Reggio Emilia

Il Centro per l’Autismo e i DGS dell’AUSL di Reggio Emilia ha curato la traduzione della CHAT (Checklist for Autism in Toddlers), strumento di screening molto sensibile alla formulazione di un sospetto diagnostico di autismo a 18 mesi di età, e meno sensibile alla diagnosi degli altri disturbi dello spettro autistico.
Il Centro Autismo ha utilizzato tale strumento per attivare - nel 1998 - la formazione dei pediatri di famiglia sull’autismo, allo scopo di costruire insieme un percorso operativo per la diagnosi precoce, uno degli obiettivi principali del modello di Reggio Emilia.

Esiste ormai una ricca letteratura in ambito internazionale che sottolinea l’importanza della precocità della diagnosi per attivare repentinamente un piano di trattamento educativo e abilitativo, con il vantaggio di ottenere anche  una significativa riduzione dello stress e dell’angoscia familiare. Inoltre la letteratura degli ultimi 10 anni evidenzia come un intervento precoce con settings educativi ottimali comporti un aumento delle capacità dei bambini autistici, sia in termini di sviluppo del linguaggio che delle performances intellettive.

CARATTERISTICHE E USO DELLA CHAT
(traduzione e adattamento a cura del Centro per l’Autismo)
Gli Autori dello strumento CHAT sono Simon Baron-Cohen di Cambridge, Toni Cox, Gillian Baird, Auriol Drew, Kate Morgan e Natasha Nightingale del Guys Hospital; Tony Charman del London College University e John Swettenhan del Goldsmith; ne hanno effettuato la standardizzazione con la collaborazione di 300 Assistenti Sanitarie Visitatrici (A.S.V.)  e 30 Pediatri di Famiglia (P.d.F.)per la raccolta dati.

A livello molto concreto è importante tener conto che la CHAT è uno strumento agile e veloce da somministrare, soprattutto in considerazione della poca disponibilità di tempo che hanno, nella loro pratica standard, sia gli A.S.V.  che i P.d F.

Cosa contiene lo screening CHAT?
Si definisce così una check-list formulata  per sospettare la diagnosi di autismo nei bambini di 18 mesi; essa si compone di due sezioni distinte, una per le risposte dei genitori e una per le risposte degli operatori.
Lo strumento, validato in Inghilterra su una popolazione di 16.000 bambini, è stato studiato per essere utilizzato da operatori di base (Pediatri di Famiglia e Assistenti Sanitarie Visitatrici), con scarse possibilità di errore.
Fa parte di un progetto di studio epidemiologico sull’autismo e i disturbi pervasivi dello sviluppo che ha coinvolto ricercatori provenienti da quattro centri di Londra.

Lo studio si è posto l’obiettivo della diagnosi precoce dell’autismo, che normalmente viene diagnosticato relativamente tardi, raramente prima dei tre anni di età e questo a dispetto del fatto che esiste un consenso sull’opinione che esso si instauri nel periodo pre – perinatale.

Ci sono varie possibilità di spiegazione che giustificano il ritardo della diagnosi.

• La prima è che  P.d F. e gli A.S.V., nella realtà inglese, non sono formati in modo specifico e quindi messi in grado di fare facilmente una diagnosi di autismo;

• Secondariamente non ci sono procedure note di screening per l’autismo nelle procedure di routine dei A.S.V. Attualmente, in Inghilterra, gli A.S:V effettuano uno screening solo per lo sviluppo motorio, intellettuale o percettivo;

• Terzo il disturbo è raro, cosicchè se anche un P.d F. vede un bambino con autismo nella sua pratica, possono passare svariati mesi prima che emerga qualcosa di specifico;

• E infine i deficit da autismo sono subdoli, cosìcchè spesso accade che essi vadano confusi come causati da altri disturbi.

In effetti è difficile fare una valutazione della normalità sociale e dello sviluppo comunicativo prima dell’età scolare.

Considerando ora la CHAT nella sua strutturazione, vediamo che essa si rivolge ai vari aspetti dello sviluppo: procediamo esaminando per prima la sezione A (per i genitori):

1. “Il vostro bambino trova piacevole essere cullato, gli piace ballare, saltare sulle vostre ginocchia?”
   Domanda relativa al piacere del gioco motorio e del gioco condiviso.

2. “Vostro figlio si interessa agli altri bambini?”
   Questo item indaga l’ambito della socializzazione ed è fondamentale, visto che proprio questa è gravemente compromessa nell’autismo.

3. “Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale?”
   indaga sullo sviluppo motorio.

4. “Piace al vostro bambino giocare a cu-cù? e a nascondino?”
   Questo item indaga nell’ambito del gioco sociale ed è inserito in quanto predittivo, visto che i bambini autistici non sono in grado di rispondere a questo item e sono comunque sempre riluttanti ad iniziare un tipo di interazione sociale.

5. “Ogni tanto gioca a “far finta” di preparare da mangiare o altro?”
   Si considerano le abilità acquisite del gioco simbolico. C’è una evidente anormalità in questo campo nell’autismo visto che i bambini autistici sono sempre in difficoltà ad impegnarsi in tutto ciò che ha attinenza col far finta, anche rispetto all’uso di oggetti ai quali si dovrebbero attribuire altre identità e/o proprietà.

6. “Ogni tanto usa il dito per indicare o chiedere qualcosa?”
   Questa domanda chiede di verificare se il bambino è in grado di indicare per chiedere (indicazione protorichiestiva). Questo è un importante gesto protoverbale di comunicazione, il bambino dovrebbe saper richiamare l’attenzione di una persona per ottenere qualcosa attraverso l’indicazione.
   Qualche bambino autistico può in effetti mostrare di possedere la capacità di indicare ma per un presupposto non legato all’interazione sociale.

7. “Ogni tanto usa il dito per indicare interesse per qualcosa?”
   Questa domanda invece indaga la capacità di indiicare per interesse ( cioè se il bambino sa usare l’indicazione come gesto protodichiarativo ), anche questa si denota come una chiara incapacità nell’autismo. In effetti l’indicare per interesse è un importante gesto di attenzione congiunta che il bambino usa nel momento in cui fa asserzioni su un oggetto. In questo modo noi possiamo trovare che all’età di 18 mesi può essere assente l’abilità di indicare per interesse ma salva la capacità di indicare per chiedere.
   La Chat valuta  per questo motivo tutte e due le forme dell’indicazione in quanto comunque predittive; per lo stesso motivo è utile la distinzione fra il gioco funzionale, il gioco del cu-cù e il gioco del far finta.

8. “E’ in grado di giocare in modo appropriato con giocattoli (es. macchinine o mattoncini ) oltre che metterli in bocca o manipolarli o farli cadere?”
   Indaga le abilità del gioco funzionale.

9. “Il vostro bambino vi porge ogni tanto oggetti per farveli vedere?”
   Indaga l’attenzione congiunta e il gesto del mostrare, in genere assenti nell’autismo. Questi items non sono normalmente sottoposti a screening anche se il gioco del far finta e l’interesse per il comportamento degli altri sono o dovrebbero essere universalmente presenti nella popolazione di 18 mesi di età.
   Gli Autori ritengono che l’assenza di questi comportamenti possa costituire in specifico un chiaro indicatore di autismo e di disordini correlati.

Infine un dato significativo, in merito alla sezione A, è che si è avuto cura di sistemare la stesura della compilazione degli items, in modo che si possa rispondere in termini di Si/No, in maniera variata. In altre parole si è voluto evitare ai genitori di trovarsi di fronte ad una deprimente sequenza di risposte No.

La sezione B è la sezione di osservazione di competenza degli Assistenti Sanitari e dei Pediatri di Famiglia.

Il primo punto da rilevare è che qualcuno degli items che la compongono corrispondono agli stessi della sezione A.
Per esempio la B 3 è una domanda relativa al far finta , dove l’ASV o il Pediatra di Famiglia deve proporre un gioco al bambino dove si usa un servizio da te' (da bambole) o altri giocattoli.
Questa è quindi una proposta  che ha corrispondenza con il gioco del far finta presente nella sezione destinata ai genitori (A 5).
La B 4  indaga sulla capacità di produrre un gesto protodichiarativo (correlata ad A 7).

In questo modo (attraverso quindi la comparazione fra le due sezioni) siamo in grado di valutare se i genitori hanno sovra o sottostimato le performances dei loro figli.
Anche nella sezione B, abbiamo poi una domanda relativa all’uso del contatto visivo, che sappiamo essere anormale nell’autismo (domanda B 1).
E infine una indicazione di base sullo sviluppo del bambino attraverso la richiesta della costruzione di una  torre di cubi (B 5).

Nello studio epidemiologico gli items predittivi di rischio di autismo sono stati B 2 (monitoraggio dello sguardo), A 5 e B 3 ( gioco del far finta ) e A 7 e B 4 (indicazione protodichiarativa). I bambini con questo profilo venivano fatti rientrare nel gruppo a rischio di autismo.
Come per la maggior parte degli screening mirati alla sorveglianza sulla salute pubblica, un caso è stato definito positivo per il rischio di autismo se aveva fallito la CHAT iniziale ed una successiva somministrata circa 1 mese più tardi.

I bambini con sospetto di ritardo del linguaggio o ritardo mentale e non di disturbo autistico sono stati quelli che hanno fallito 1 o 2 degli items del monitoraggio dello sguardo (B 2), della indicazione protodichiarativa ( A 7 e B 4) e il gioco del far finta (A 5, B 3).

Il gruppo dei bambini normali ha superato tutti gli items significativi.

Una successiva valutazione clinica, a 3 anni di età, dei 12 bambini con sospetto di autismo, effettuata con gli strumenti diagnostici specifici, ha confermato la  diagnosi di autismo per 10 bambini, mentre gli altri 2 rientravano nello spettro autistico.
Gli studi più recenti hanno confermato la validità della CHAT per lo screening di autismo, mentre continua la ricerca per l’individuazione di strumenti ancora più sensibili per i PDD-NOS, autismo atipico  e la Sindrome di Asperger.

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